"Ich bezahle fleißig meine Beiträge und die Leistungen für Physiotherapie werden immer mehr gekürzt."

Tag für Tag höre ich das von meinen Patienten - Zeit sich damit einmal näher zu beschäftigen.

Reicht doch schon, das man sich als Patient Sorgen um seinen Körper machen muss.

Wenn jetzt auch noch Gedanken dazu kommen, das die eigene Krankenkasse ihrer Leistungspflicht nicht nach kommt,

trägt das nicht gerade zu einem Milieu der Heilung bei.

Was kannst du als Versicherter tun, wenn die PKV nicht zahlt?

Die Behandlung soll medizinisch nicht notwendig gewesen sein oder die Physiotherapie Preise sind angeblich zu hoch, nicht ortsüblich oder nicht im Rahmen der GOÄ. Private Krankenversicherer weigern sich regelmäßig Rechnungen zu erstatten.

Wenn du privat krankenversichert bist, genießt du ohne Frage ein paar Privilegien:

Du bekommst schneller einen Termin beim Physiotherapeuten als ein Kassenpatient, du wirst im Krankenhaus bevorzugt behandelt und Ärzte nehmen sich in der Regel mehr Zeit für dich, weil sie höhere Honorare abrechnen können.

Dafür müssen Privatversicherte sich allerdings häufig mit der Kostenerstattung für Behandlungen und Medikamente herumschlagen, denn private Krankenversicherungen lehnen Arztrechnungen und Rezepte immer wieder ab.

Das ergab auch eine aktuelle Online-Umfrage der Stiftung Warentest unter 3.000 privat Krankenversicherten und gesetzlich Versicherten mit einer privaten Zusatzpolice. Jeder Dritte berichtete gegenüber der Stiftung von Ärger mit seinem Versicherer.

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist in der privaten Krankenversicherung das Kosten­erstattungs­prinzip vorherrschend. Der Privatpatient bezahlt seine Rechnung somit zunächst direkt an den Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten und erhält den erstattungsfähigen Anteil anschließend von seinem privaten Anbieter zurück.

Stellt sich dieser aber quer, bleibt der Versicherte auf den Kosten sitzen. Zum Beispiel, wenn die private Krankenversicherung meint, dass eine durchgeführte Behandlung medizinisch nicht notwendig war. „Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall klären“, sagt Bianca Boss vom Bund der Versicherten.

Manchmal zahlt die private Krankenversicherung auch nicht, weil die Versicherungspolice die genutzten Leistungen nicht abdeckt. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es für Privatversicherte keinen vorgeschriebenen Leistungskatalog. Entscheidend ist daher allein, was in deinem individuellen Vertrag steht.

Oftmals lehnen die Krankenversicherungen jedoch die vollständige Bezahlung

der physiotherapeutischen Behandlungen mit Begründungen wie:   

1. entsprechen nicht dem Beihilfesatz

2. kein ortsüblicher Tarif

3. entspricht nicht der GOÄ

Man kann sich gegen ungerechtfertigte Rechnungskürzungen durch die PKV erfolgreich wehren. 

Private Krankenversicherer (PKV) müssen die vollen Kosten für Physiotherapie erstatten. Es sei nicht rechtens, die Höhe der Leistungen auf die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu begrenzen. Das entschied  das Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).

Das Gericht gab einer Versicherten Recht, deren Kasse nach einer ärztlich verordneten physiotherapeutischen Behandlung die Kosten nicht in voller Höhe erstattet hatte. Die PKV berief sich auf ihre Tarifbedingungen, nach denen die „Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig“ seien.

Das sah das Gericht anders: Die Gebührenordnung für Ärzte gelte nicht auch für Physiotherapeuten. Die Meinung der Beklagten, Physiotherapeuten dürften nicht höher abrechnen als Ärzte, sei dementsprechend haltlos.

Das LG Frankfurt hielt es ferner für unzulässig, dass die Kasse die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzte. Gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 Abs. 2 VVG) entfalle die Leistungspflicht der Kasse nur bei Gebühren, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Offenheit und Transparenz  sind im Verhältnis zwischen Patient und Therapeut sehr wichtig.

Sie tragen zu einem vertrauensvollen Verhältnis bei.

Nur so kann Therapie erfolgreich sein. 

Einer der Menschen, denen ich in Fragen rund um

Therapieorganisation und rechtliche Absicherung vertraue ist Ralf Buchner

Schau gerne auf seiner Seite - du findest für dich als Patient immer sehr viel hilfreiches.

 Praxisorganisation & Lösungen für Therapeuten

Alles Liebe für dich

Deine Kerstin 

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